Aanmelden

Jouw Pad naar Behandeling

Aanmelden

Via verwijzing: Ben je doorverwezen door een andere zorgverlener? Dan neem ik kort telefonisch contact met je op om kennis te maken en je te verwijzen naar het aanmeldformulier op mijn website.
Op eigen initiatief: Heb je mij zelf gevonden? Vul dan de screeningsvragenlijst op de website in om je aan te melden.

Screeningsvragenlijst

Neem even de tijd om de vragenlijst zo volledig en eerlijk mogelijk in te vullen. Op basis van jouw antwoorden kan ik inschatten of jij bij mij op de juiste plek bent.

Telefonische kennismaking (ca. 15 minuten, gratis)

Nadat ik je vragenlijst heb ontvangen, neem ik telefonisch contact met je op voor een kort gesprek. Ik streef erna dit binnen 7 werkdagen te realiseren. We bespreken kort jouw situatie en of ik iets voor je kan betekenen.
Keuze A: Sluit mijn zorgaanbod aan? Dan nodig ik je graag uit voor een intake.
Keuze B: Als ik niet de juiste zorg kan bieden, denk ik graag met je mee over een passende doorverwijzing.

Intake (1,5 uur – €125)

Tijdens de intake gaan we dieper in op jouw hulpvraag en voorgeschiedenis. Zo kunnen we samen verkennen wat je nodig hebt en hoe ik je het beste kan ondersteunen.

Opstellen Behandelplan

Na de intake zet ik alles op een rij en werk ik een behandelplan uit dat aansluit bij jouw specifieke behoeften en doelen.

Adviesgesprek (1 uur – €75)

We bespreken het behandelplan samen, zodat jij precies weet wat je kunt verwachten.
Bij akkoord tekenen we samen de behandelovereenkomst en kunnen we écht van start gaan.

Behandeltraject Starten

We plannen de gesprekken in, op een manier die past bij jouw tempo en agenda. Hier begint jouw reis naar herstel, met mijn begeleiding aan je zijde.

Let op!

Op dit moment is mijn praktijk vol en kan ik geen nieuwe cliënten direct aannemen. Wel kun je je nog steeds aanmelden via de website. Zodra er weer ruimte is, neem ik contact met je op.

Ik raad je aan om het aanmeldformulier in te vullen. Op basis van jouw antwoorden kan ik alvast bekijken of mijn behandelaanpak passend is. Zo kan ik, zodra er plek vrij komt, sneller schakelen en voorkom je onnodig lange wachttijden.

Heb je in de tussentijd vragen? Neem gerust contact op.

Gegevens

Wat is uw naam?

Wat is uw E-mail adres

Wat is uw telefoonnummer?

Vragenlijst

1. Wat is uw leefsituatie?

2.Wat is uw hoogst voltooide opleiding?

3. Werkt of studeert u momenteel?

Wat voor werk doet u of welke studie volgt u?

4. Wat zijn uw hobby’s of hoe besteedt u uw vrije tijd?

5. Omschrijf (beknopt) in uw eigen woorden waarvoor u hulp zoekt.

Hoelang is dit probleem al aanwezig?

6. Gebruikt u medicatie voor uw psychische problemen?

7. Heeft u al eens eerder een behandeling gehad voor uw psychische problemen?

8. Is er tijdens deze eerdere behandeling een diagnose van een ontwikkelingsstoornis of persoonlijkheidsstoornis gesteld?

*Een ontwikkelingsstoornis is bijvoorbeeld een autistische stoornis, stoornis van Asperger, PDD-NOS, ADHD of ADD.
Een persoonlijkheidsstoornis is bijvoorbeeld een vermijdende, dwangmatige of borderline persoonlijkheidsstoornis of een persoonlijkheidsstoornis NAO.

9. Welke behandeling heeft u gehad? (Bijvoorbeeld ondersteunende gesprekken, kort behandeltraject, intensief behandeltraject of opname binnen een instelling.)

10. Heeft u voldoende sociale steun? Denk aan familieleden, vrienden, goede buren of collega's.

11. Heeft u problemen binnen het gezin of uw sociale leven? (Bijvoorbeeld problemen met het ouderschap, onenigheid tussen kinderen, relatieproblemen, weinig vrienden of sociale activiteiten, verlies van een dierbare, discriminatie, enz.)

Hoelang bestaan deze problemen al?

12. Heeft u werkproblemen? (Bijvoorbeeld (dreigende) werkeloosheid, moeilijke werkomstandigheden, ruzie met collega's of werkgever, enz.)

13. Heeft u momenteel financiële problemen? (Bijvoorbeeld schulden, geen of te lage inkomsten, enz.)

14. Heeft u momenteel problemen met justitie of politie?

15. Bent u momenteel het slachtoffer van lichamelijk, geestelijk of seksueel misbruik?

16. Heeft u op dit moment last van woedeaanvallen, waarbij u fysiek gewelddadig bent tegen mensen of waardevolle eigendommen beschadigt?

17. Lijdt u momenteel aan (een) lichamelijke aandoening(en)?

18. Als u dit met een schoolcijfer moet aangeven, hoeveel hoop heeft u dan dat de situatie gaat veranderen?

19. Als u dit met een schoolcijfer moet aangeven, hoeveel vertrouwen heeft u dan dat de situatie gaat veranderen?

20. Als u dit met een schoolcijfer moet aangeven, in hoeverre bent u dan bereid om tijd en moeite te steken in uw behandeling?

21. Voelde u zich minimaal de afgelopen twee jaren meer dan de helft van de dagen aanhoudend bedroefd, somber of depressief?

22. Gedurende de afgelopen maand: waren er dagen waarop u zich het grootste gedeelte van de dag gedeprimeerd of down voelde? (Antwoord hier alleen ‘Ja’ indien u zich zonder onderbreking het grootste gedeelte van de dag gedeprimeerd of down voelde. Wanneer u zich enkel een paar uur, of een deel van de dag, gedeprimeerd of down heeft gevoeld kies dan ‘Nee’.)

23. Gedurende de afgelopen maand: was er een periode van twee weken waarin u geen interesse of plezier in activiteiten had, waarvan u doorgaans wel geniet?

24. Werden in de afgelopen 12 maanden de meeste van uw menstruaties voorafgegaan door een duidelijke verandering van stemming, gedurende een periode van ongeveer één week?

25. Dacht u ooit dat u beter af zou zijn wanneer u dood zou zijn? Of wenste u ooit dat u dood was?

26. Is er ooit een periode geweest waarin u zich gedurende ten minste vier dagen voortdurend abnormaal, buitensporig en/of ongepast blij, energiek of uitgelaten voelde en abnormaal veel activiteiten ondernam? (Antwoord hier alleen ‘Ja’ als u zich vier dagen non-stop en zonder enige onderbreking buitensporig en/of ongepast blij, energiek en uitgelaten voelde en veel meer activiteiten ondernam dan normaal.)

27. Heeft u de afgelopen 12 maanden bij drie of meer gelegenheden zes of meer glazen alcohol gedronken?

28. Welke middelen heeft u de afgelopen 12 maanden gebruikt?

30. Wat was uw laagste gewicht de afgelopen drie maanden (in kilogram)?

31. Heeft u meer dan eens een "aanval" gehad waarbij u plotseling allerlei lichamelijke klachten kreeg, u zich onbehaaglijk voelde of waarbij u zich plotseling bang of angstig voelde?

Bereikte zo'n aanval ooit een piek binnen enkele minuten?

32. Heeft u de afgelopen 12 maanden meer dan eens een duidelijke angst of vrees wanneer u gebruik maakt van openbaar vervoer, zich bevindt in open of gesloten ruimtes, in de rij staat of alleen buitenshuis bent?

33. In de afgelopen 12 maanden: heeft u veel last van angst in sociale situaties, omdat u bang bent voor het oordeel van anderen? (Bijvoorbeeld een gesprek voeren, onbekende mensen ontmoeten, een presentatie geven.)

34. Bent u dan bang dat u zich op zo’n manier zult gedragen dat anderen u negatief zullen beoordelen?

35. Roepen de sociale situaties bijna altijd angst of vrees op?

36. Bent u zo bang dat u de gevreesde situatie vermijdt, of deze met intense angst moet doorstaan?

37. In de afgelopen 12 maanden: was u overdreven bang voor heel specifieke zaken zoals vliegen, autorijden, hoogten, kleine ruimtes, stormen, dieren, insecten, het zien van bloed of naalden?

38. Gedurende ten minste de afgelopen zes maanden: piekerde u buitengewoon veel over allerlei vervelende dingen die kunnen gebeuren?

39. Maakt u zich zorgen over verschillende onderwerpen? Selecteer ‘Nee’ indien uw zorgen zich beperken tot één enkele situatie (zoals: slechts mijn kinderen, relaties of werk.)

40. Werd u de afgelopen 12 maanden geplaagd door gedachten, neigingen of beelden, die ongewenst, walgelijk, ongepast, opdringerig of verontrustend waren? (Bijvoorbeeld het idee dat u vuil of besmet was, de vrees dat u anderen ongewild zou schaden, de gedachte om uzelf of een ander iets aan te doen, de gedachte dat uw naasten iets zou overkomen, of gedachten van seksuele aard die u beangstigden.)

41. Voelt u zich in de afgelopen 12 maanden door de opdringerige, vervelende gedachte(n) of regel(s) gedwongen tot het verrichten van telkens herhalend gedrag (bijvoorbeeld schoonmaken, handen wassen, opruimen, controleren), of psychische bezigheden (bijvoorbeeld bidden, tellen, woorden herhalen)?

42. Heeft u in de afgelopen 12 maanden psychische klachten die (waarschijnlijk) het gevolg zijn van één of meerdere nare, ingrijpende of zelfs traumatische gebeurtenissen? (Indien de gebeurtenis al erg lang geleden is, maar u daarvan nog steeds psychische klachten ervaart kunt u nog steeds 'Ja' antwoorden.)

43. Heeft u in de afgelopen 12 maanden één of meerdere stressvolle gebeurtenissen meegemaakt? Denk bijvoorbeeld aan een ingrijpende verandering in uw leven zoals een scheiding, huwelijk, geboorte van een kind of het overlijden van een naaste.

44. Zijn in de afgelopen 12 maanden uw emoties, gevoelens of gedrag merkbaar veranderd door deze stressvolle gebeurtenis(sen)?

45. Begonnen deze veranderingen in emoties, gevoelens of gedrag binnen drie maanden na de stressvolle gebeurtenis(sen)?

46. Bezorgen deze veranderingen in emoties, gevoelens of gedrag u meer ongemak dan verwacht of passend?

47. Bezorgen deze veranderingen in emoties, gevoelens of gedrag u duidelijke problemen op uw werk of school, in uw sociale leven of binnen uw dagelijkse functioneren?

Stellingen

48. Ik heb karaktertrekken die mij op meerdere levensgebieden (werk, relatie, etc.) erg veel hinder opleveren.

Waar
Niet waar

49. Ik heb regelmatig problemen in het contact met andere mensen en dat benadeelt mij erg in mijn functioneren. (Bijvoorbeeld: conflicten, vermijden van mensen, mezelf laten gebruiken/misbruiken, anderen begrijpen mij nooit, behandelen mij altijd verkeerd, ik ben erg bang dat anderen mij gaan bekritiseren, ik ben veel te kritisch tegen anderen.)

Waar
Niet waar

50. Stelling: Ik heb problemen met het omgaan met mijn emoties, die mij erg hinderen, in de zin van: ik heb meer dan eens in verschillende situaties intense emotionele uitbarstingen (bijvoorbeeld: schreeuwen/schelden tegen mensen, agressief gedrag, intense huilbuien), of ik toon en/of voel mijn emoties vrijwel nooit.

Waar
Niet waar

51. Mijn manier van kijken naar de wereld, mezelf en anderen verschilt erg van andere mensen en ik ondervind hier op meerdere gebieden (werk, relatie, vriendschappen) hinder van. (Bijvoorbeeld: ik beoordeel mezelf veel slechter of beter dan anderen, mijn normen en waarden zijn anders, mijn mening over het bovennatuurlijke of religie is anders, ik schat de wereld veel gevaarlijker in dan anderen.)

Waar
Niet waar

52. Gedurende het grootste deel van mijn leven en ten minste afgelopen vijf jaar: Ik kan regelmatig mezelf moeilijk beheersen, waardoor ik vaak ongezond of problematisch gedrag vertoon en daarmee mezelf schaad of kan schaden.

Waar
Niet waar

53. Gedurende het grootste deel van mijn leven en ten minste afgelopen vijf jaar: Ik breng mezelf regelmatig in de problemen doordat ik altijd zo geremd, perfectionistisch/veeleisend of vermijdend ben.

Waar
Niet waar

Bevestiging

Ik verklaar dat ik alle vragen in dit formulier naar waarheid heb beantwoord en dat de verstrekte informatie correct en volledig is. Ik begrijp dat onjuiste of onvolledige informatie gevolgen kan hebben. Door hieronder akkoord te geven, bevestig ik mijn instemming met deze verklaring.

Ik ga akkoord

Google reCaptcha: Invalid site key.